Association « LE PELICAN »

3, allée René RIOUX  93400 SAINT-OUEN

tel. 06 34 45 46 65                email : president@associationlepelican.fr

 

DEMANDE D’ADHESION

 

Si vous souhaitez soutenir notre action , nous vous invitons à nous rejoindre en adhérant à notre association.  Cotisation annuelle :

- Membre actif : 50 euros

- Membre bienfaiteur : 150 euros et plus



Vous imprimez cette Page , vous la remplissez, joignez le règlement et l'envoyez par la poste à l'adresse ci-dessus




 

□ Monsieur □ Madame □ Mademoiselle

NOM : |_____________________________________________|

Prénoms : |_____________________________________________|

Demeurant à:

Immeuble / Lieu dit : |________________________________________|

N°, Rue : |_______| , |_______________________________|

Code postal : |_______| , Ville |_________________________|

Pays : |_________________________|

Téléphone (facultatif) : |_____________|

Adresse E-mail (facultatif) : |_____________|

Adhère pour l’année civile |_______| à l’association « LE PELICAN »

C’est pourquoi je règle la cotisation suivante en tant que :

□ Membre actif ( 50 euros )

□ Membre bienfaiteur ( 150 euros et plus )

Ce réglèment est effectué par :

□ Chèque bancaire à l’ordre de l’association « LE PELICAN »

□ paypal (paiement par carte bancaire)

Un reçu justifiant de votre versement vous sera adressé pour déduction fiscale en début d’année civile suivant en vue de sa production avec votre déclaration fiscale.

 

Fait à                 le

Signature

 

 

Informatique et libertés : en application de l’article L27 de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit accès et de rectification aux informations vous concernant. Les informations demandées ci-dessus sont indispensables aux traitements de votre demande. Elles ne feront pas l’objet ultérieurement pour d’autres utilisations.

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